返戻

返戻とは、国保連合会へ請求した介護給付費請求明細書を審査した結果、不備が見つかり支払処理が出来ないため、国保連合会から介護事業所へ介護給付費請求明細書を戻すことを言います。

不備等の理由から返戻となった介護給付費請求明細書は、再請求しない限り、国保連合会からの支払いは発生しません。そのため介護事業所は、国保連合会から返戻となった介護給付費請求明細書を正しい情報に修正し、国保連合会へ再請求する必要があります。

 では、実際にどのような内容で国保連合会から返戻となるのでしょうか。

返戻の内容

査定でエラーがあるもの

介護給付費請求明細書と居宅介護支援事業所が提出した介護給付管理票の内容が不一致でありかつ、特別地域加算、小規模事業所加算、中山間地 域等提供加算、サービス提供体制強化加算等を含む請求がある場合に、このエラーとなります。

主な原因として、以下のことが考えられます。

  • 介護給付管理票は提出されているが、介護給付費請求明細書のサービス種類が介護給付管理票に入力(記入)されていない
  • 介護給付管理票は提出されているが、介護給付費請求明細書の請求単位数と異なる単位数で入力(記入)されている
  • 介護給付費請求明細書を提出した事業所と介護給付管理票に記載されているサービス事業所番号が異なる

 このような場合、居宅介護支援事業所に対しサービス単位数等の相違がないか確認します。 確認により介護給付管理票に誤りがあった場合は、居宅介護支援事業所へ介護給付管理票の修正依頼をします。また、介護事業所の介護給付費請求明細書は返戻となっているので 国保連合会へ再請求する必要があります。

支援事業所に請求明細書に対応した給付管理票の提出依頼が必要

 居宅サービスにかかる介護給付費請求明細書は、居宅介護支援事業所から正当な介護給付管理票の提出がないと居宅サービスの介護報酬請求は認められません。居宅介護支援事業所から提出される介護給付管理票が決定されていない場合に、このエラーとなります。

 このような場合、居宅介護支援事業所に対し国保連合会へ介護給付管理票を新規で提出 するよう依頼し、介護事業所は介護給付費請求明細書を国保連合会へ再請求します。

 また、居宅介護支援事業所が国保連合会へ介護給付管理票を提出しているが返戻によって確定していない場合があります。この場合、返戻内容を訂正の上、再度、国保連合会へ新規の介護給付管理票を提出するよう依頼し、介護事業所は介護給付費請求明細書を国保連へ再請求します。

 このほかに、保険者番号や被保険者番号の誤り、転出等による保険者の変更等で資格を喪失した受給者の請求である、または、介護保険被保険者証の有効期間外であるなどで国保連合会から返戻となる場合もあります。

まとめ

返戻となった介護給付費請求明細書は、国保連合会へ再請求しない限り、介護事業所への支払いは行われません。そのため、介護給付費請求明細書は正しい情報となるように細心の注意を払う必要があります。